پذیرش اسکن کف پا برای ساخت کفش و کفی طبی

نکته لطفا فرم زیر را با دقت پر کنید.

مشخصات فردی*
نام نام خانوادگی
آدرس خود را وارد کنید:*
آدرس خیابان شهر استان
تلفن همراه یا ثابت*
به کدام خدمات زیر نیاز دارید؟*
- کفش طبی
- کفی طبی
- صندل طبی
- کفش و کفی طبی
سن فرد بیمار*
- 3 سال
- 3 تا 10 سال
- 10 تا 20 سال
- بیش از 20 سال
توضیحی کوتاه از شرح حال خود بنویسید. (به چه علت نیاز به کفش طبی و کفی طبی و یا صندل طبی دارید؟)*
در صورت داشتن نسخه آن را بارگذاری کنید
حداکثر اندازه فایل: 256 MB.
Comments
این فیلد برای هدف اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .