پذیرش پروتز - کلینیک ارتوپد فنی پایار

نکته: لطفا فرم زیر را با دقت پر کنید.

مشخصات فردی:*
اول آخرین
آدرس:*
آدرس خیابان شهر
تلفن همراه یا ثابت:*
علت قطع عضو:*
مدت قطع عضو شما چقدر است؟*
- ۱ ماه
- ۳ ماه
- ۶ ماه
- بیشتر از یک سال
سطح قطع عضو کدام ناحیه می باشد؟
- اندام تحتانی
- اندام فوقانی
- چشم
مشکلات پوستی دارید؟
- بله
- خیر