پذیرش پروتز

نکته: لطفا فرم زیر را با دقت پر کنید.

مشخصات فردی:*
نام نام خانوادگی
آدرس:*
آدرس خیابان شهر استان
تلفن همراه یا ثابت:*
علت قطع عضو:*
مدت قطع عضو شما چقدر است؟*
- ۱ ماه
- ۳ ماه
- ۶ ماه
- بیشتر از یک سال
سطح قطع عضو کدام ناحیه می باشد؟
- اندام تحتانی (اندام از کمر به پایین)
- اندام فوقانی (اندام از کمر به بالا)
- چشم
مشکلات پوستی دارید؟
- بله
- خیر